氏名（必須）

電話番号（必須）

メールアドレス

住所（回収に伺う場所）（必須）
　　※２ｔトラックで伺うことになりますので、トラックが回収場所に横付けできない場合等運搬にご協力していただく場合もございます。

回収希望日
　　　　※ご希望に添えないケースもございますので予めご了承ください。

回収台数（必須）

メッセージ本文 (任意)

※回収の際、別途覚書をご記入していただく場合もございます。